¡Complete su documentación con anticipación!
Encuentre los formularios requeridos a continuación y téngalos listos para su primera cita para que pueda ser atendido por el médico lo antes posible.
Por favor lea nuestro Política de privacidad de HIPAA.
Paso 1. Descargue el formulario de la clínica
Haga clic en “Descargar formulario” para la clínica que planea visitar.
Una vez descargado, continúe con el paso 2.
Fairfax, VA
3925 Chain Bridge Rd, Ste 101
Fairfax, VA 22030
Ft Washington, MD
9300 Livingston Rd, Suite 100
Fort Washington, MD 20744
Rockville, MD
827 E Rockville Pike
Rockville, MD 20852
Landover, MD
4301 Garden City Dr, Ste 104
Landover, MD 20785
Paso 2. Descargue el formulario del área del dolor
Descargue el formulario para las áreas de dolor por las que lo están atendiendo. Una vez descargado, continúe con el paso 3.
Cuello
Si necesita tratamiento para el cuello, descargue este formulario.
Hombro
Si necesita tratamiento para su hombro, descargue este formulario.
Brazo, muñeca, o mano
Si necesita tratamiento para su brazo, muñeca o mano, descargue este formulario.
Espalda o caderas
Si necesita tratamiento para la espalda o las caderas, descargue este formulario.
Pierna, tobillo o pie
Si necesita tratamiento para la pierna, el tobillo o el pie, descargue este formulario.
Paso 3. ¿Lesiones relacionadas con un accidente automovilístico?
Si su lesión está relacionada con un accidente automovilístico, otro tipo de accidente o está relacionada con un caso de compensación laboral, descargue y complete la siguiente documentación que se aplica a usted, ADEMÁS DE LOS FORMULARIOS ANTERIORES. Por favor tráigalos con usted a su primera cita.
Si la lesión NO está relacionada con un accidente automovilístico, continúe con el paso 4.
Si estuvo involucrado en un accidente automovilístico y vive en Virginia o DC, complete los siguientes formularios:
Trámites de accidentes automovilísticos de VA
Aviso para pacientes con lesiones por accidentes automovilísticos en Virginia
Si estuvo involucrado en un accidente automovilístico y vive en Maryland, complete también los siguientes formularios:
Trámites de accidentes automovilísticos en MD
Y/O si estuvo involucrado en un accidente de compensación laboral, complete los siguientes formularios:
Paso 4. Para pacientes menores de 18 años
¿Es el paciente menor de edad? Si es así, descarga: Consentimiento para tratar a un menor.
Si no, ¡ya está! Por favor traiga todos los formularios a su cita.
NUESTROS VALORES FUNDAMENTALES
Brillantez.
Hacemos todo lo posible por los demás, por nuestros pacientes y por los socios a los que servimos.
Sinergia.
Actuamos en unidad para garantizar que la experiencia sea mayor que la suma de sus partes.
Centrado en el ser humano.
Tu mente, cuerpo y espíritu está en el centro de todo lo que hacemos.
Tenacidad.
Luchamos contra las injusticias sociales para proteger el acceso a la atención basada en evidencia.
Pasión.
Nos impulsa el impacto positivo y poderoso de nuestro trabajo.
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